我的门诊病历-腰椎间盘突出症术后15年-剧烈腰痛并右腿放射痛至小腿外侧-再手术还是不手术？

患者男性，59岁。

第一次就诊时间：2022年2月07日

【资料图】

第二次就诊时间：2022年2月09日

第三次就诊时间：2022年5月30日

第一次就诊时：

主诉及现病史：腰部剧烈疼痛15天，右下肢放射痛至小腿外侧，行走活动受限，活动后缓解。

患者自述曾于2007年5月(实际是2007年9月4日)于我科行腰椎间盘突出切除术，术后恢复良好。

查体：跟行、跖行、下蹲无受限，起跳及弯腰时疼痛加重。

诊断：腰椎间盘突出症术后，骨质疏松症。

根据患者的病史，以及患者的症状，我个人考虑有可能是椎间盘突出症术后复发及骨质疏松症，建议其进行腰椎磁共振检查及骨密度检查。

图1. 20220207术后15年门诊病历

图2. 20220208术后15年腰椎MRI01

图3. 20220208术后15年腰椎MRI02

图4. 20220208术后15年腰椎MRI03

图5. 20220209腰椎术后15年MRI报告

图6. 20220207术后15年骨密度

图7. 20070904手术记录

腰椎MRI未见严重之椎间盘突出及椎管狭窄，多个椎体楔形变，退变增生，骨密度提示正常。

虽然患者骨密度正常，但患者的临床表现静息痛明显，活动后减轻，虽然有明确的坐骨神经痛表现，但在腰椎MRI上无明确的突出椎间盘压迫神经，所以，我按照骨质疏松症进行治疗，同时建议其抖音关注我大学同学，南方医院骨科朱立军教授，学习核心肌群训练及功能训练。

图8. 20220209术后15年门诊病历

2022年3月19日，患者通过微信，跟我说，药吃完了，服药期间症状有缓解，因为药吃完了，自行停药，最近这几天，腰痛以及左腿抬起时很痛，右腿抽至小腿外侧，有时右腿落地时，腰部突然刺痛，非常剧烈。这期间，患者曾就诊于西安某某医院，被建议做微创腹腔镜手术(应为椎间孔镜手术)，所以，患者就来询问我：“微创，腹腔镜手术也不可以吗？”

我很少加患者的微信，加微信的患者，一般都是特殊患者，比如熟人介绍，比如VIP啥的，不得不加微信的。我是不太喜欢患者随时给你描述他的痛苦和症状，不听医嘱，还到处打听如何治疗，然后随时再来问你，别人给他的建议如何如何，是否可以采纳之类的。

这个人，也是我高中同学的熟人，也因为这次腰痛，并下肢放射痛出现后，我给按照骨质疏松治疗，自行停药后症状复现，且疼痛剧烈，然后他又去问我高中同学，我同学就告诉他，让他听我的治疗方法，如果真需要手术的话，也让他找我做手术。

最终他选择了遵从我的治疗方案，继续用药，我建议其在抖音关注南方医院骨科朱立军教授，学习核心肌群训练。很遗憾的是，开始时他并没有坚持功能训练。

然后，就没动静了。

4月26日，我主动询问患者，治疗效果如何。建议其来挂号来复查。

————— 2022-03-19 —————

患者 21:20

马主任：晚上好！我的腰椎间盘突出2月20日左右让你给看了(注：第一次就诊日期是2022年2月7日，患者记错日期了)，现在药已吃完，这几天还是比较痛，左腿抬起时很痛，右腿抽至小腿外侧。有时右腿落地时，腰部突然刺痛，非常剧烈。想请教你目前这种情况该怎么办？谢谢你了！

洮河刀客 21:40

把门诊病历拍照发给我

患者 21:43

门诊病历和图片(略)

洮河刀客 21:45

用药的过程中疼痛是否有缓解？或者是否有加重？

患者 21:45

用药时有缓解

洮河刀客 21:46

那就继续买药，长期服用

患者 21:46

好的！

洮河刀客 21:47

你服药完停药多久了？

患者 21:47

停药3—4天左右

洮河刀客 21:48

那还好，长期服用吧，按照骨质疏松治疗，症状有缓解，说明判断还是准确的。骨质疏松治疗是个长期的活

患者 21:50

磁共振说，腰2/3椎间盘轻度中央型突岀。

患者 21:52

好，那我按你说的再吃一段时间药。非常感谢！

洮河刀客 21:52

只要走路能走，就不考虑手术椎间盘突出。你做过手术的，现在的症状跟原来手术前一样吗？

患者 21:53

微创，腹腔镜手术也不可以吗？

洮河刀客 21:54

腹腔镜手术？有没有搞错？

患者 21:55

没有以前严重，以前是走不了路。

患者 21:55

某某医院说可以用腹腔镜。

患者 21:57

那就这样，我听你的，继续服药。

洮河刀客 21:57

好的

患者 21:58

谢谢您了！

洮河刀客 21:58

不客气

————— 2022-04-26 —————

洮河刀客 08:35

老某，你现在咋样？症状是否有缓解了？我在整理病历的时候，2月9日，给你开的药，应该早就吃完了吧？还是你去某某医院做了微创手术了？

患者 10:32

马主任：您好！首先感谢你的关心！你开的那个药吃完了，我又照方在药店购买了，现在仍然在吃。某某医院我咨询了一下，也没有去他们那儿治疗和住院做手术。本月15号至24号我住进唐都医院，主要是看脑梗的问题。其间，他们请骨科会诊，会诊结果是开了两种药让先吃（塞来昔布胶囊、迈之灵片），某某(注：我高中同学，也是学医的，西安某医院胸外科教授)说，先吃一段时间药，要做手术也要找你。目前看疼痛有所缓解，不像过去那么疼了。但是，蹲下去起来时，多数会很疼痛，站起十分困难。走路有时踩得不合适也会很疼，从背抽到小腿下部。还准备下周再去找你看看，没想到你来信息了。非常感谢！

洮河刀客 10:35

客气了。因为我想知道我按照我经验治疗的效果如何。最近你应该也看到了，我写的一些门诊病历文章，就是尽可能地能不手术的就不手术，先好好按照骨质疏松治疗，如果能够缓解症状，恢复正常生活的话，就可以的。那我建议你跟着抖音里，我大学同学朱立军教授的视频，学习核心肌群训练，你锻炼了没？

患者 10:38

没有锻炼

洮河刀客 10:39

为啥不锻炼呢？你在抖音里搜索一下南方医院骨科朱立军

患者 10:39

就是早上起床前按你说的做十个左右燕子飞。

患者 10:39

好的。

洮河刀客 10:40

朱立军推荐的死虫子，鸟狗式动作锻炼，比小燕飞更安全一些。

患者 10:40

因为抬腿就会疼，所以没有做。

患者 10:41

好的，我从明天起按你的指点强化锻炼。

洮河刀客 10:41

嗯嗯，你按照死虫子和鸟狗式动作练一段时间看看，然后阿仑膦酸钠片继续服用。手术不着急做

患者 10:42

好的！谢谢马主任！

洮河刀客 10:43

不客气

2022年5月30日，患者来面诊复查，告诉我，经过坚持服药抗骨质疏松治疗，以及按照我大学同学，南方医院骨科朱立军教授的抖音账号里的功能训练视频的指导进行锻炼，原有症状均已消失，正常工作和生活毫无影响。然后我就建议其将原来口服的阿仑膦酸钠片改为静脉输液用的唑来膦酸注射液，5mg/100ml, 每年一次，并继续长期服用阿法骨化醇及碳酸钙D3片。

图9. 复查20220530门诊病历

然后又是随时要问各种问题：

————— 2022-05-30 —————

患者 19:30

马主任：晚上好！针下午在急诊科打过了，现在是不是把阿仑膦酸钠肠溶片那个药停了，其它药还继续吃吗？

洮河刀客 19:34

是的，唑来膦酸注射就是替代阿仑膦酸钠片的。

患者 21:16

谢谢马主任！

洮河刀客 21:28

客气了

————— 2022-06-02 —————

患者 07:31

马主任：早上好！碳酸钙D3片长期服用会不会造成便秘？我可不可以将此药停服两天，等便通了再服？

洮河刀客 07:35

可以的，你也可以试一下醋酸钙

患者 07:53

谢谢您！

一个不太相信你，然后常去别处咨询以验证你的建议是否正确，也记不太清楚自己的手术日期，就诊日期，用药时间的人，是同学的好友，也算是熟人，还能随时在微信里向你咨询他的各种健康问题……非常可以理解，但确实让人头疼。